行政起诉状 原告：姓名 性别 年龄 民族 职业 工作单位 住所 联系方式 （如原告系法人或者其他组织，应当写明名称、所在地址、法定代表人或者代表人的姓名和职务） 被告：名称 住所 。 法定代表人：姓名 职务。 诉讼请求 …… 事实与理由 …… 此致 ××××人民法院 　 起诉人：（签名） 年 月 日