申诉书 （行政案件用） 申诉人：（姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等；如系法人或者其他组织，应当写明名称、所在 地址、法定代表人或者代表人的姓名、职务、联系方式及地址）。 委托代理人：（姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等。 　　申诉人因对××××人民法院于 年 月 日作出的（ ） 字第 号行政 书，现依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十二条的规定，提出申诉。 请求事项 （可根据生效法律文书确定的内容选择填写） 事实与理由 …… 此致 ××××人民法院 附：原审 书复印件一份 申诉人：（签章） （如系自然人，应当亲笔签名或盖章；如系法人或者其他组织的，应当写明全称，由法定代表人或者代表人签名，加盖单位公章） 年 月 日