承诺书
本人 （身份证号码： ），是位于 宅基地及地上房屋的合法权利人。现因个人原因将地契原件丢失，无法提供原件。
本人郑重承诺：未向任何单位和个人办理过该宗集体土地使用权及地上房屋的抵押及变更手续，该宗集体土地使用权及地上房屋不存在任何权属争议。现声明该宗宅基地的权利凭证作废，并保证本人及第三人不以任何理由再向征收部门主张任何权利，否则自愿承担一切法律责任。
特此承诺！
承诺人：
年 月 日
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